Nesse mês do orgulho e da visibilidade lésbica, os Grupos de Trabalho “Gênero, Sexualidade, Diversidade e Direitos” e “Mulheres na MFC” da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) elaboraram o material disponível abaixo, ao responder perguntas de profissionais e usuários das redes sociais da entidade sobre o cuidado em saúde de pessoas lésbicas.
Quais são as estratégias de redução de danos na prática existente de inseminação caseira?
Ainda é difícil o acesso às tecnologias de reprodução assistida no Brasil para a população no geral, inclusive para lésbicas. Ofertar um cuidado livre de julgamentos e com orientações na prevenção de IST, são algumas possibilidades na redução de danos na inseminação caseira.
A chamada inseminação caseira é uma prática alternativa diante dessas barreiras e é realizada de forma autônoma, geralmente sem o acompanhamento de serviços de saúde. Ela consiste na aplicação de sêmen de uma pessoa doadora no canal vaginal da pessoa que irá gestar, com o uso de uma seringa. Apesar da inseminação caseira não estar preconizada em protocolos institucionalizados de saúde e tampouco haver segurança legal à dupla maternidade nesses casos, essa prática acontece e, muitas vezes, é o recurso disponível para lésbicas que desejam gestar. Nesse contexto, algumas orientações podem ser oferecidas como forma de reduzir danos às pessoas que recorrem a essa prática:
- Oferecer acolhimento e atendimento livre de julgamentos ou culpabilização
- Orientar a testagem para infecções sexualmente transmissíveis (IST) e da tipagem sanguínea da pessoa doadora de sêmen, quando possível
- Oferecer o uso de Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) ao HIV e/ou Profilaxia Pós-Exposição (PEP) ao HIV à pessoa que vai gestar
- Orientar vacinação para hepatite B à pessoa que vai gestar
- Orientar atualização da vacinação para tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) à pessoa que vai gestar
- Orientar suplementação de ácido fólico (400µg ou 0,4 mg/dia) nos 60 a 90 dias pré-concepcionais
Como as lésbicas podem conseguir a vacina de HPV pelo SUS?
Lésbicas podem ter acesso à vacina pelo SUS desde que se enquadrem em alguma das seguintes indicações gerais à população:
- Crianças ou adolescentes (meninas ou meninos) de 9 a 14 anos.
- Pessoas que vivem com HIV, transplantadas de órgãos sólidos, de medula óssea ou pacientes oncológicos na faixa etária de 9 a 45 anos.
- Vítimas de abuso sexual, imunocompetentes, de 15 a 45 anos que não tenham tomado a vacina HPV ou estejam com esquema incompleto.
- Pessoas usuárias de Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de HIV, com idade de 15 a 45 anos, que não tenham tomado a vacina HPV ou estejam com esquema incompleto (de acordo com esquema preconizado para idade ou situação especial).
- Pessoas com Papilomatose Respiratória Recorrente (PRR) a partir de 2 anos de idade.
A vacina não previne infecções por todos os tipos de HPV, mas é dirigida para os tipos mais frequentes: 6, 11, 16 e 18. Lésbicas usuárias de PrEP ou vivendo com HIV/aids (PVHA) podem se vacinar contra o HPV em qualquer sala de vacina pública, como: unidade básica de saúde, Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE), Serviço de Atendimento Especializado (SAE), Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) – desde que apresentem qualquer tipo de comprovação de que fazem uso de PrEP ou tratamento com antirretrovirais (TARV).
É importante considerar que os estudos não são desenhados, geralmente, de forma a incluir as especificidades de práticas sexuais consideradas não hegemônicas, como do sexo entre duas pessoas com vulva. Nesse sentido, considerando a fisiopatologia da infecção por HPV, de que seria necessário o transporte do vírus até o colo uterino, lésbicas com vulva-vagina mesmo se relacionando com outras pessoas com vulva-vagina, poderiam ter risco da infecção através de práticas penetrativas vaginais com próteses ou dedos. Essa orientação e a decisão compartilhada deve ser realizada no atendimento de lésbicas, inclusive sobre a prevenção vacinal, se for o caso.
Qual é a frequência adequada de realização de sorologias para lésbicas?
Não se deve partir do pressuposto de que lésbicas (ou mesmo bissexuais e pansexuais) tenham risco menor para infecções sexualmente transmissíveis (IST), apenas pela sua orientação sexual. O rastreamento para IST deve ser ofertado sempre que possível e oportunamente conforme as práticas sexuais e riscos individuais da pessoa.
É importante considerar que o grupo “lésbicas” inclui mulheres cis, pessoas transfemininas, intersexo, mulheres trans/travestis, pessoas transmasculinas ou não-binárias que se identificam enquanto lésbicas. Dessa forma, é fundamental perguntar sobre as práticas sexuais de cada pessoa, se entre pessoas com vulva, vulva-pênis, entre pessoas com pênis, práticas anais, orais, se com penetração ou não, por exemplo, com o objetivo de avaliar e orientar sobre o risco individual da pessoa às IST.
Apesar de o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o atendimento integral a pessoas com IST recomendar periodicidades específicas conforme alguns grupos populacionais identitários (anualmente, semestralmente), é importante considerar que a identidade lésbica ou outra não atribui às pessoas riscos específicos. A testagem periódica faz parte da prevenção combinada e deve ser ofertada (preferencialmente a testagem rápida), sempre que possível e oportunamente. Devemos, também, evitar basear a oferta nas nossas concepções sobre sexo ou sobre a identidade da pessoa.
Proteção sexual adequada no uso de brinquedos sexuais
Algumas orientações podem ser oferecidas a respeito do uso de acessórios ou brinquedos sexuais a lésbicas ou a qualquer pessoa heterossexual ou cisgênero que os utilizem, conforme tabela abaixo:
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Fonte: Saúde LGBTQIA+: práticas de cuidado transdisciplinar. 1. ed. Santana de Parnaíba, SP: Manole, 2021. Cap. 39
Com relação ao material do qual são feitos os acessórios, silicones medicinais e outros de alta segurança, vidro, aço e madeira plástico rígido (ABS) são os mais seguros para o uso. Por outro lado, os revestimentos de SEBS-silicone (estireno-etileno/butileno-estireno), Jelly, elastômeros (soft plastics), cyberskin e ultrarrealista não devem ser recomendados por causa da porosidade e da toxicidade, já que contém ftalatos.
É importante lembrar que não devemos adotar condutas prescritivas, mas centrar na pessoa que atendemos e oferecer orientações, caso façam sentido na perspectiva da pessoa.
Quais as orientações para prevenção de IST no sexo entre pessoas com vulva?
As recomendações para prevenção de IST no sexo entre pessoas com vulva devem seguir os princípios da prevenção combinada, combinando diferentes métodos, de acordo com a preferência e viabilidade para cada pessoa. Novamente, conhecer as práticas sexuais de quem estamos orientando é fundamental. Sexo entre pessoas com vulva pode ou não incluir penetração vaginal, anal, contato entre vulvas (popularmente conhecido como “tesourinha”), sexo oral, uso de acessórios, dedos, ou outras práticas.
Como métodos de barreira, há diversas possibilidades, a depender das práticas. Preservativos internos podem ser usados para penetração vaginal, anal, em acessórios, dedos/mão ou no sexo oral. Preservativo externo pode ser usado da mesma forma, em acessórios ou dedos. Ainda, é possível recortar preservativos para utilizar como método de barreira no sexo oral. Ou, se disponível e preferível, uso da folha de látex ou dental dam no sexo oral, um quadrado de látex utilizado odontologicamente. O uso de plástico filme não é recomendado, pela ineficácia como método de barreira ou risco de lesões. Luvas descartáveis podem ser utilizadas, bem como dedeiras.
No uso dos dedos para manipulação vulvar ou penetração vaginal, recomenda-se evitar o período menstrual, a lavagem das mãos, manter unhas curtas, lixadas, para evitar lesões ou infecção. Na realização da penetração anal, evitar penetração vaginal após sem higienização das mãos ou troca do método de barreira.
Outras estratégias incluem a testagem periódica, testagem de parcerias, uso de lubrificantes se penetração, uso de PrEP, PEP e vacinação.
Há perspectivas de novos preservativos a serem desenvolvidos para essa população?
Tanto os preservativos externos (penianos) quanto os internos (vaginais/anais) podem ser utilizados por lésbicas, a depender da prática sexual individual de cada pessoa. Métodos de prevenção a IST de barreira como uso de luvas ou dental dam para prática de penetração com dedo ou sexo oral, também são possibilidades.
Lésbicas precisam fazer preventivo (rastreamento cervical)?
Lésbicas com útero (assim como mulheres cis bissexuais, homens trans, pessoas transmasculinas, intersexo ou não-binárias com vulva-vagina) devem seguir as recomendações para a população geral de rastreamento com a citologia oncótica (preventivo ou papanicolau). O Ministério da Saúde e o Instituto Nacional do Câncer (INCA) preconizam que esse exame seja realizado a partir dos 25 anos de idade para as pessoas com útero que já tiveram penetração vaginal (seja essa penetração com pênis, acessório, dedo, língua). Havendo dois resultados anuais negativos, esse rastreio deve ser ofertado a cada 3 anos até os 64 anos de idade.
Novamente, a indicação de rastreamento é baseada em estudos que não consideram a identidade de gênero ou orientação sexual das pessoas, sendo a recomendação a mulheres cis lésbicas e demais grupos de pessoas com vulva-vagina-útero LGBTQIA+ uma extrapolação desses dados e o entendimento da fisiopatologia da infecção pelo HPV que depende do transporte do vírus ao colo uterino. Nesse sentido, é possível e recomendável dialogar com as pessoas sobre essas questões, inclusive baseado nas práticas sexuais individuais, para que se decida com base em informação sobre o rastreamento e sua periodicidade de forma individualizada.
Para a coleta, o uso de lubrificante à base de água está recomendado e não altera o resultado. Algumas lésbicas podem ter a percepção do exame como uma situação traumática e de violência. Sugerir que a própria pessoa introduza o espéculo, evitar o uso de perneiras e orientar adequadamente sobre o exame são práticas que promovem autonomia e contribuem para minimizar o desconforto.
Há estudos sobre índice de HIV entre mulheres lésbicas?
Os dados de transmissão do HIV entre mulheres lésbicas é limitado, tanto no que se refere a mulheres cis, como ao pensarmos em mulheres trans e pessoas transfemininas. No que se refere ao sexo vulva-vulva, sabe-se que o risco é extremamente baixo. Há um caso documentado nos Estados Unidos, com confirmação laboratorial de alta similaridade genética do vírus entre duas parceiras, mulheres cis, em relação sexual exclusiva (CHAN, et al. 2014). No Brasil, um estudo demonstrou que mulheres cis que se relacionavam exclusivamente com mulheres cis tiveram menor incidência que aquelas que se relacionavam também com homens cis ou exclusivamente com homens cis. No entanto, o grupo apresentou uma menor tendência de queda ao longo do tempo (BEZERRA, et al. 2022). Em contextos de alta prevalência, como na África subsaariana, a declaração de HIV positivo entre mulheres lésbicas e bissexuais foi de 9,6%, mas, na maior parte dos casos, a transmissão esteve vinculada a outros fatores de risco, como violência sexual por homens cis (SANDFORT, et al. 2013).
Quais são as respostas fisiológicas ao orgasmo?
O orgasmo é uma resposta fisiológica complexa do corpo humano que envolve diversas alterações físicas e emocionais, tanto para pessoas lésbicas com vulva ou com pênis. As principais são: aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, como resposta ao aumento da excitação sexual; aumento da frequência respiratória, o que ajuda a oxigenar os tecidos; contrações musculares involuntárias rítmicas da musculatura pélvica; de ocitocina, dopamina e prolactina — substâncias associadas à sensação de prazer, bem-estar e relaxamento; sensação de prazer intenso e relaxamento.
É um equívoco misógino pensar que o sexo entre pessoas com vulva seja menos prazeroso. Ao contrário, estudos mostram que mulheres cis lésbicas tem significativamente mais orgasmos que mulheres cis heterossexuais, o que está associado a receberem mais sexo oral, terem duração maior da relação sexual, estarem mais satisfeitas com sua relação, entre outros.
Autorias (idealização, redação, revisão):
Bianca Niemezewski Silveira, médica de família e comunidade, atua no Ambulatório Trans de Porto Alegre/RS. É mestranda em Saúde Coletiva na UFRGS e membra do GT de Gênero, Sexualidade, Diversidade e Direitos da SBMFC.
Dandara Pimentel, médica de família e comunidade, professora e mestre em saúde coletiva. Membra do GT mulheres na MFC.
Marcello Medeiros Lucena, médico de família e comunidade, mestre em saúde coletiva, coordenador do GT de Gênero, Sexualidade, Diversidade e Direitos.
Nicole Geovana Dias Carneiro, MFC, doutora em saúde pública, pesquisadora em gêneros, sexualidades, justiça reprodutiva e educação médica, membra do GT Mulheres na MFC e GT de Gênero, Sexualidade, Diversidade e Direitos.
Referências:
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