SBMFC: Atualmente no Brasil, qual conceito define o Atendimento Domiciliar?
Leonardo: A Atenção Domiciliar é regida pela portaria 825/ 2016 e representa uma modalidade de cuidados exercida em níveis crescentes de intensidade de cuidados, que pode substituir a internação hospitalar e complementar as ações da Atenção Primária. Na prática se define por ações realizadas em domicílio por todas as equipes de Atenção Primária e por equipes específicas de Atenção Domiciliar, que proporcionam cuidados efetivos, integrais e coordenados, com garantia de continuidade, e integrados aos demais serviços da rede de atenção.
SBMFC: Como é aplicado no Brasil?
Leonardo: Bem, até 2011 se entendia o conceito de Atenção Domiciliar (por equipes ambulatoriais) e Internação Domiciliar como campos opostos, que funcionavam de maneira burocrática e de referência e contra-referência. Com a portaria 2527/ 2011, que estabeleceu o Programa Melhor em Casa, a Atenção Domiciliar passou a ser composta por três níveis de atenção que são interligados e funcionam em rede, numa espiral crescente de cuidados e corresponsabilização. O primeiro nível de atenção, chamado AD1 é realizado pelas equipes de Atenção Primária. Os níveis da AD2 e AD3 são realizados por equipes específicas multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e de apoio a estas (EMAP), mas sem que a Atenção Primária deixe de ser responsável pelo cuidado. Assim, o mérito desta portaria foi o de não criar um serviço desintegrado, de referência em outro nível do sistema, e de reconhecer que o trabalho realizado pelas equipes de Atenção Primária integra esta rede de atenção à pessoa em sua casa.
SBMFC: Qual a importância desse tipo de atendimento e em quais pacientes se aplica?
Leonardo: Aplica-se a pessoas que tem alguma dificuldade ou impossibilidade de comparecerem a serviços de saúde por qualquer motivo, seja uma doença aguda, ou crônica, ou a agudização de uma doença crônica, seja o problema temporário ou definitivo. Nesse caso, a impossibilidade de acesso ao serviço de saúde é compensada pela disponibilização de uma equipe que pode realizar esse cuidado na casa da pessoa. A Atenção Domiciliar responde a todos os princípios fundamentais da Atenção Primária: oferta acesso do cidadão a serviços que ele não disporia, auxilia na coordenação do cuidado ao estabelecer uma equipe responsável e ao dar acesso daquela equipe ao domicílio, onde se encontram as informações mais relevantes da vida da pessoa, permite uma abordagem integral, e um cuidado ao longo do tempo em que esta pessoa necessita. O médico de família americano Ian McWhinney já apontava, referindo-se às visitas domiciliares, que muitas das condições das pessoas só poderão ser entendidas com o conhecimento das questões sociais, culturais e familiares que as cercam.
SBMFC: Como seria um atendimento domiciliar ideal no SUS?
Leonardo: Idealmente os profissionais de saúde deveriam ser capacitados para o cuidado no domicílio. Ainda aprendemos praticando em serviço, sem formação específica na graduação e muito limitada na pós-graduação e residências médicas. Recentemente ocorreu o II Simpósio de Medicina de Família e Comunidade, na Associação Paulista de Medicina, promovido pela Associação Paulista de Medicina de Família e Comunidade, que focou na formação em Atenção Domiciliar. Ao longo do evento, foi produzido um documento que inclusive gerou um artigo sob análise no número temático da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, abordando esta formação. No Congresso Brasileiro, de Curitiba, também teremos uma mesa redonda que abordará o tema, e uma reunião para a fundação do Grupo de Trabalho em Atenção Domiciliar da SBMFC.
Outro desafio está relacionado às localidades remotas, com questões relevantes para se proporcionar um cuidado ideal, que passa pelo transporte e insumos adequados, pontos de apoio para equipes, e a própria estrutura do domicílio para lidar com questões complexas, como oxigenoterapia domiciliar, ou cuidados paliativos.
SBMFC: Quais são as atuais barreiras no SUS para ampliação?
Leonardo: Acho que um grande desafio é a definição de critérios claros para a inclusão na AD1. A portaria 825/2016 define critérios para a AD2 e AD3, mas a AD1 ainda tem muitos casos nos quais, pelas complexidades das pessoas, que vão além da clínica e envolvem questões sociais, estruturais, financeiras e familiares. Muitas vezes casos que poderiam ser acompanhados numa Unidade de Saúde precisam ser conduzidos no domicílio por questões que têm menos a ver com a limitação física das pessoas, e mais pela condição sócio-econômica, ou pela vulnerabilidade familiar. É importante ressaltar que a organização dos Serviços de Atenção Domiciliar segue uma lógica estrutural e de cobertura populacional que impede que as EMAD e EMAP estejam presentes na grande maioria dos municípios. Nestes, a Atenção Primária se responsabiliza por todo o cuidado domiciliar, o que se torna um desafio enorme tendo em vista a cobertura de até 4.000 pessoas por cada equipe de Saúde da Família.
SBMFC: Na Saúde Suplementar, como está a cobertura do Atendimento Domiciliar? Apenas os planos mais completos têm essa disponibilidade de serviço?
Leonardo: A Saúde Suplementar já enxergou na Atenção Domiciliar uma excelente ferramenta de qualificação e organização do cuidado. Porque ela reduz o consumo de serviços desnecessários, e potencialmente iatrogênicos, pela simples coordenação do cuidado e disponibilização de uma equipe de referência para o paciente e seus familiares. A Saúde Suplementar tem alguns focos bem específicos, como o gerenciamento de casos – em geral pacientes com polifarmácia, polipatologias –, a ventilação mecânica, os cuidados paliativos, e a própria internação domiciliar de longo prazo ou para intervenções específicas. Além disto, financeiramente, o serviço de Atenção Domiciliar racionaliza e reduz verdadeiramente custos. Tanto é que, por exemplo, uma cooperativa de médicos de Belo Horizonte oferece tal serviço como um benefício para aqueles pacientes que se enquadram nas situações acima, sem custo adicional, para qualquer modalidade de plano de saúde contratado.
SBMFC: O Atendimento Domiciliar contribui para um tratamento mais humanizado, já que o paciente estará em sua casa e com sua família 24 horas por dia, diferentemente do ambiente hospitalar?
Leonardo: Certamente. A atual Coordenadora Geral da Atenção Domiciliar do Ministério da Saúde, Mariana Borges Dias, sempre fala que conquista os gestores de serviços de saúde por dois critérios: pelo bolso (com a otimização de serviços e repasses financeiros para constituição de equipes) e pelo coração (pela satisfação do paciente e a qualidade de vida que o cuidado em domicílio proporciona). A satisfação do usuário dos serviços de saúde com as equipes de Programa Melhor em Casa está largamente documentada. Mesmo nos piores cenários clínicos, o simples fato de o paciente poder morrer em casa, ao invés disto ocorrer em um leito frio de terapia intensiva, é um grande diferencial para a família. Os pacientes relatam coisas que para nós parecem simples, como poder definir o horário para se alimentar ao invés de se submeter às regras do hospital.
SBMFC: Além disso, contribui para que mais leitos estejam disponíveis para pessoas que precisam do atendimento hospitalar como fase pré e pós-operatória ou outros procedimentos?
Leonardo: Ah sim. O foco do Melhor em Casa, ou seja, das equipes de atenção domiciliar (EMAD e EMAP) é a desospitalização, entendendo que o cuidado em casa, além de reduzir a exposição do paciente a doenças hospitalares, desocupa leitos, reduz custos, e permite a racionalização do uso dos recursos. Os critérios para inclusão nas modalidades AD2 e AD3 apontam que a estratégia é realmente reduzir internações, ou evitá-las, permitindo a alta em tempo menor ou mesmo a internação de pacientes que hoje estão em serviços de urgência aguardando vagas em hospitais.
SBMFC: Existem países com modelos práticos de AD que o Brasil poderia se espelhar?
Leonardo: A Inglaterra é um excelente exemplo de como a Atenção Primária se organiza para ofertar o cuidado domiciliar, com atendimentos que representam até 10% de todos os contatos entre os General Practitioners e seus pacientes. Mas iniciativas de Atenção Domiciliar nos serviços públicos e privados existem desde a década de 1980 no mundo todo.
SBMFC: Gostaria de indicar materiais de estudos sobre o assunto?
Leonardo: O artigo que publiquei em 2016 na Revista Brasileira é bem didático para entendermos os desafios da Atenção Domiciliar, em especial na Atenção Primária (AD1). Os cadernos de Atenção Domiciliar do Ministério da Saúde são bem completos, e fornecem subsídios para quem está dentro desta prática. Além disso, a Universidade Aberta do SUS promove, desde 2013, cursos auto-instrucionais sobre diversas temáticas no campo da AD, dentro de um Programa Multicêntrico de Qualificação em Atenção Domiciliar, a distância, que já teve mais de 80.000 matrículas e tem muito material relevante.
*Leonardo Cançado Monteiro Savassi é Médico de Família e Comunidade, membro da SBMFC, doutor em Educação em Saúde, docente da Universidade Federal de Ouro Preto. Editorou o Programa Multicêntrico de Qualificação em Atenção Domiciliar a Distância, da Universidade Aberta do SUS (UNASUS) e é Médico de Atenção Domiciliar Pediátrica em Belo Horizonte.
